Dr Tadlaoui - Questionnaire Névralgie Pudendale

Questionnaire devant une suspicion de névralgie pudendale

Merci de renseigner ce questionnaire étape par étape. Cochez les cases qui vous concernent, puis cliquez sur Suivant pour passer à la partie suivante. À la fin, un récapitulatif vous permettra de télécharger vos réponses.

Informations patient

Nom *

Prénom *

Âge *

Profession *

Téléphone *

Date *

1. Antécédents

Médicaux Chirurgicaux Chirurgie pelvienne Chirurgie colorectale Hernie inguinale Accouchement difficile Endométriose Pathologie rachidienne Traumatisme du bassin

Autre (préciser)

2. Histoire de la maladie

Date de début des symptômes

Mode d'apparition

Brutal Progressif

Facteur déclenchant éventuel

Aucun identifié Accouchement Chute Traumatisme Chirurgie pelvienne Chirurgie anorectale Hernie inguinale Cyclisme Sport intensif

Autre (préciser)

Durée d'évolution

< 3 mois 3–6 mois 12 mois > 1 an

3. Description de la douleur

Localisation principale

Région anale Rectum Périnée Vulve Vagin Clitoris Pénis Scrotum

Autre (préciser)

Type de douleur

Brûlure Décharge électrique Coup de poignard Picotements Fourmillements Engourdissement Sensation de pression Corps étranger rectal/vaginal

Autre (préciser)

Intensité (EVA 0–10)

/10 Moyenne

/10 Maximale

/10 Actuelle

4. Facteurs aggravants

La douleur augmente-t-elle :

En position assise En voiture À vélo Lors des efforts En position couchée Lors des rapports sexuels Pendant la défécation Pendant la miction

Autre (préciser)

5. Facteurs soulageants

Position debout Marche Coussin de décharge périnéale Médicaments Position allongée Infiltration

Autre (préciser)

6. Symptômes urinaires

Aucun Pollakiurie Urgenturie Dysurie Brûlures urinaires Vidange incomplète Incontinence

Commentaires

7. Symptômes anorectaux

Constipation Douleur à la défécation Corps étranger rectal Faux besoins Incontinence anale

Commentaires

8. Symptômes sexuels

Aucun Douleur pendant les rapports Douleur après les rapports Diminution du plaisir Troubles de l'érection Troubles de l'orgasme

Commentaires

9. Retentissement sur la qualité de vie

Le sommeil est-il perturbé ?

Oui Non

La douleur limite-t-elle :

Travail

Oui Non

Activité physique

Oui Non

Vie sociale

Oui Non

Vie sexuelle

Oui Non

10. Traitements déjà essayés

Anti-inflammatoires Prégabaline Gabapentine Amitriptyline Kinésithérapie Infiltration pudendale Radiofréquence pulsée Cryoneurolyse Chirurgie de décompression

Autre (préciser)

Résultat

Aucun effet Bonne amélioration Amélioration partielle Autre

11. Critères de Nantes

Question Oui / Non

Douleur dans le territoire du nerf pudendal

Oui Non

Douleur aggravée en position assise

Oui Non

La douleur ne réveille pas habituellement la nuit

Oui Non

Absence de déficit sensitif objectif

Oui Non

Soulagement après bloc pudendal

Oui Non

Évaluation globale du patient

Impact de cette douleur sur votre vie quotidienne :

Léger Modéré Important Très sévère

Conclusion

Récapitulatif

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7. Symptômes anorectaux

8. Symptômes sexuels

9. Retentissement sur la qualité de vie

10. Traitements déjà essayés

11. Critères de Nantes

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